نقص فيتامينB12

ما هو مرض نقص فيتامينB12

ان نقص فيتامين B12 هو مشكلة شائعة جدا، وتظهر اعراضها السريرية، بصورة تختلف عن تلك المذكورة في الكتب التعليمية (فقر الدم الكبير الكريات - Macrocytic  anemia).  يعتبر اليوم، نقص الـ B12 عاملا مسببا لخطر المرض، مثل زيادة احتمال الاصابة بتصلب الشرايين، بسبب تواجد فرط هوموسيستينيميا الدم (Homocysteinemia) الناجمة عن نقص الـ B12. لذلك ستصبح فحوصات قياس مستويات الـ B12 في المستقبل جزءا من الفحوصات الروتينية في المجتمع، كما هو حال فحوصات الدهنيات او مستويات السكر في الدم.

ان مصدر هذا الفيتامين في الطعام هو في الاساس اللحم، البيض ومنتجات الحليب. يرتبط الفيتامين في المعدة بالعامل المعدي الداخلي (Gastric intrinsic factor)، ليتم بعد ذلك امتصاصهما معا كمركب، في اقصى الامعاء الدقيقة اللفائفية (Terminal ileum)

يمكن ان ينتج نقص فيتامين B12 بسبب نقص في التغذية (خلل في التغذية او نقص عام بالتغذية)، اضطرابات امتصاص الطعام (في المعدة او الامعاء الدقيقة) بالاضافة لاخطاء استقلابية خلقية (Inborn errors of metabolism). يعتقد ان السبب الاكثر شيوعا لنقص فيتامين B12، هو اضطراب الامتصاص في اعقاب نقص بالعامل المعدي الداخلي، (Gastric intrinsic factor ) الثانوي لضمور الغشاء المخاطي للمعدة، ولمرض فقر الدم الوبيل (Pernicious anemia). ان هذا الاضطراب ناتج عن متلازمة مناعة ذاتية، تهاجم وتهدم خلالها الخلايا المفرزة للحمض والببسين في الاغشية المخاطية في المعدة، ويحدث هذا بصورة تدريجية لدى البالغين. يعتمد التشخيص على ايجاد اجسام مضادة ضد الخلايا الجدارية (Parietal cell) او العامل الداخلي، على مستويات غاسترين (Gastrin ) مرتفعة وعلى اختبار شيلينغ المعدل (Shilling test) ( للامتصاص الهضمي للفيتامين B12 ) بواسطة اضافة العامل الداخلي. لا تزال مساهمة جرثومة الملوية البوابية (Helicobacter pylori) في تطور فقر الدم الوبيل امرا غير واضح.

تشمل الاسباب الاخرى لوجود نقص بفيتامين B12 حالات ما بعد استئصال كامل او جزئي للمعدة، متلازمة زولينجر- ايليسون (Zollinger - ellison syndrome - فرط افراز حمض المعدة بسبب ورم الغاسترين)، امراض امعاء مع تكاثر مفرط للجراثيم، عداوى بطفيليات مختلفة تستهلك الفيتامين، امراض التهابية في الامعاء، ضرر في اقصى الامعاء الدقيقة اللفائفية بسبب لمفومة (Lymphoma)، وبالطبع حالات ما بعد استئصال الامعاء الدقيقة. يمكن ان تسبب امراض البنكرياس ايضا، نقص الفيتامين، وذلك بسبب خلل بافراز بروتيازات (Protease) مهمة لانتقال الكوبالامين (Cobalamin) الى العامل الداخلي. تشمل الامراض الايضية المسببة لنقص فيتامين B12 وفقر الدم الضخم الارومات (Megaloblastic anemia): نقص الامتصاص الخاص الكوبالامين والبيلة البروتينية (Protinuria) (متلازمة على اسم Imerslund). تتطور هذه المتلازمة بسبب نقص وراثي بالعامل الداخلي، ونقص بالبروتين الحامل للفيتامين ويدعى الترانزكوبالامين 2 (Transcobalamin 2) (ناقل الفيتامين B12 الى داخل الخلايا)

يتطور نقص فيتامين B12 في مراحل عدة: يظهر في المرحلة الاولى توازن سلبي مسببا انخفاضا في مخزون (محتوى مخازن) الفيتامين في الجسم (هناك انخفاض في مستوى فيتامين B12 في مصل الدم، ولكنه لا يزال في المجال السليم).
يظهر في المرحلة الثانية، عدم فاعلية الفيتامين ويتجلى على شكل ارتفاع درجة المواد المئيضة (Metabolites) في المصل ( هوموسيستاين و/او حمض الميثيل ملونيك - Methylmalonic acid) واستنفاذ المخازن (في هذه المرحلة ينخفض مستوى الفيتامين في الدم تحت الحد السليم). يظهر في المرحلة الثالثة فقر الدم  الضخم الارومات واعتلال عصبي (Demyelination - زوال الميالين) ، الامر الذي يؤدي الى ظهور الاعراض النموذجية لنقص فيتامين B12.

يزيد التنوع الواسع لاعراض نقص فيتامين B12 من اهمية القيام بفحص الكوبالامين في كل مرض وبشكل روتيني، ويدعم خيار اضافة الفيتامين للمنتوجات الغذائية الاساسية.

ان تشخيص نقص فيتامين B12 في الوقت الحاضر، هو امر سهل، ويتم بقياس مباشر للفيتامين في المصل. يمكن توفر الفحوصات ودقتها من استغلالها للقيام بالاستطلاعات.

يفضل، في حالة وجود شك، بناء على الاعراض الظاهرة، فحص مستوى المواد المئيضة ( هوموسيستاين وحمض الميثيل ملونيك - Methylmalonic acid) وذلك لامكانية وجود خلل وظيفي في عمل الفيتامين (بالرغم من وجود مستوياته ضمن المجال السليم)، مع تواجد مستويات مرتفعة لهذه المواد. من المتبع القيام  باختبار شيلينغ لتشخيص فقر الدم الوبيل او للكشف عن اسباب اخرى لنقص فيتامين B12.

الأعراض

تشمل الاعراض السريرية التقليدية لفقر الدم، التعب، انخفاضا بالوزن، لسانا مطليا (Coated tongue)، مذلا (Parasthesia ) في كفوف الاقدام وفقدان الاحساس والاهتزاز (Vibration). ان الاعراض الاقل شهرة، غير الخاصة فقط للمرض، ولكنها شائعة بنفس المقدار، تشمل اضطرابات بالذاكرة والتركيز، تغييرات بالمزاج (فرط عصبية، اكتئاب)، خرفا، اضطرابات نوم، ضعف بالرؤية، العنانة واضطرابات مناعة ذاتية (Autoimmune) اخرى. بالاضافة لذلك، يرتفع احتمال الاصابة بامراض قلب (خصوصا وسط البالغين، قد يكون ثانويا لفرط هوموسيتين الدم)، اضطرابات مختلفة بمجرى الهضم (نقص شهية، فرط حركية الامعاء، غازات، امساك)، مشاكل خصوبة (لدى الجنسين)، واحتمال اختلال الجهاز المناعي (بالتحديد بعمل الانجذاب الكيميائي Chemotaxis ونشاط الخلايا التائية).

العلاج

ان علاج نقص فيتامين B12 سهل ورخيص: يؤدي اعطاء حقنات فيتامين B12 لداخل العضلة لتصحيح النقص وتعبئة المخزون. توجد هناك العديد من الاجراءات (حقنة يومية لمدة اسبوعين، او حقنة في الاسبوع لـ 4-6 مرات، وفيما بعد – حقنة واحدة كل شهر). توجد هناك ايضا ادوية تعطى عن طريق الفم، المص تحت اللسان، او مرهم للدهن على الغشاء المخاطي في الانف.

لا يكون تناول الفيتامين، لمعظم المرضى، بطريقة فموية، مع اضافة عدة فيتامينات اخرى امرا كافيا لتصحيح النقص، غير ان هذا العلاج قادر على منع تقدم المرض لدى الاشخاص الموجودين في حالة خطر مرتفع.